2014年9月28日 星期日

審美二十週年學術演講與年會2014.10.04

審美二十週年學術演講與年會2014.10.







2014年8月14日 星期四

牙冠邊緣的密合

牙冠邊緣的密合:
Marginal fit


牙冠邊緣的精準與密合,可以使牙齦保持健康,比較不會鬆脫或蛀牙,提高假牙長久的成功率,在高倍的放大鏡或顯微鏡下,所拍攝牙冠邊緣與牙齒蜜和,牙齦健康的關係。



2014年7月24日 星期四

2014冬季審美演講摘要

2014冬季審美演講摘要

審美診斷是審美治療最重要的基礎。
審美診斷的原則,從巨觀的身體姿勢,顏面,牙齒與牙齦的對稱到微觀的牙齒的層次,結構,
牙齦的生理幅徑(Biologic width),與齒槽骨的關係,都在每一個環節上,影響了審美治療的結果。
經過了2013與2014兩次的演講,我們探討了這些因素,我提出了所謂審美咬合平面建立的六個步驟,也提出了審美協同醫療的下顏臉工作流程圖,
以及如何在臨床上應用這些細節的案例。
在這樣的基礎下,我們進一步探討牙齒的形態細節,並學習如合將這些細節表現在臨時假牙,以建立良好的功能,
協助軟組織的癒合,並確立審美的藍圖。
延續著這樣的基礎,我將進一步說明,在更微觀的修形,取模,軟組織的處理,以及最終假牙的製作過程上,我學習著如何將這華麗又歸於質樸自然的審美藍圖,一步步地拼湊出來的過程。

模型上的臨時假牙

圖左邊,置換臨時假牙的過程
左圖,臨時假牙完成
右圖是臨時假牙製作過程蠟形的修飾




2014年7月10日 星期四

診斷與治療計畫的擬定之一

牙周,審美與植牙的協同醫療

診斷與治療計畫的擬定 一 

    簡單,中度與複雜病例的分野


一 溝通是有效醫療的基礎

當病人和你見面的時候,他已仔細的觀察過你工作的環境,也可能透過網路或親朋好友瞭解了一些你診所或醫院的風格,但他也可能只是正好走進診所,不管是什麼原因,他已準備聽取你的專業意見甚至願意成為你的病人,但是,作為一個專業人士,你怎麼開始你的診斷之旅呢?如果把牙科重建的有效治療比喻為蓋一間穩固的房子的話(事實上也相當接近!)稱之:有效的溝通是有效治療的第一塊基石也不為過!所以如何進行溝通是良好醫病關係與有效醫療最重要的第一步。






診所的咨商與環境

準備工作:

初診的病人,如果是緊急的狀況,例如疼痛,裂斷,假牙脫落,甚至較困難的情形,大都可以在半小時至一小時之內處理好。非急症而有簡單治療需求的病人,例如補牙,洗牙,也都可以在忙碌的約診行程中安插治療,可是病人因為牙周病,缺牙,嚴重蛀牙,或者美觀的需求來看診時,就不宜在快速的情形下,進行診斷與說明。因為時間緊迫,診斷不完整,甚至出錯,說明也不清楚,更不要說病人大多一知半解,常常落得病人覺得醫師沒耐心,或沒能仔細檢查,說明也不清楚,更不要說去聆聽病人的想法了!而聆聽豈不是溝通最重要的基礎嗎?所以醫師要切記,不要讓自己和病人都落入溝通不良的情境中。

       A.確認主訴

所以,第一件事,先確認病人的主要訴求,清楚的紀錄下來,可以用不同的角度去探問,病人主要訴求與局部,口腔,全身健康,心裡的相關性,這個流程,也可以引導病人去思考自己想要的是什麼?

       B. X光檢查

1.環口X光是最好的紀錄,可以知道大致牙周,牙齒結構,神經骨頭的位置,牙齒排列或其他
   病變等
2.根據環口X光的檢查,決定根尖與咬翼X光的數量與位置
3.簡明扼要說明X光所看到的健康,可疑,或確定的病變,並回答病人的疑問

環口X光

治療計劃剪簡圖
完成的上顎治療

      C. 進一步的診斷資料收集與約診(自費流程)

1.說明診斷流程包括,取模,照相,上咬合器(如果有咬合與矯正的治療需要),
   電腦斷層攝影(有植牙的可能時,也可以延後,等到確定治療計畫之後再製作手術模板的定
    位拍攝),以及1 到2小時討論治療計畫的約診
2. 治療計劃的初步擬定
   a. 醫師把所有收集的資料集合,坐下來仔細研究,擬出可行的幾個治療計畫,預估治療流程
       與預算
   b. 在醫病彼此慎重情形下,醫師向病人簡報診斷與治療計畫
   c.  中等難度的病例,ㄧ個小時大約可以討論完成,較複雜的病例需要兩次,甚至三次、
        有時還需再邀請病人家屬一起討論
   d. 通常治療計畫與治療細節的討論,以及類似案例的說明如果較花時間,預算費用可以
       書面交付病人,或再另約時間由諮商師或助理討論費用,因為這個診斷流程有收取費用,
       治療計畫與資料可以給病人攜帶,如果病人尋求諮詢第三者意見時也是很好的參考。

     D. 確認初步治療計劃

 1. 確認初步治療計劃後,請病人簽名,表示同意。醫師也將依照這個治療計劃去執行。
 2. 為什麼稱之為初步治療計劃呢?開始進行治療後,例如拆牙冠,拔牙,牙周治療,根管治療或者清除蛀牙,都有一些不可測因素,必須進行後才能確認,所以當這些去除感染與咬合與功能初步重建後,醫師必須根據現狀,再與病人重新咨商,修改治療計劃,確認並簽名。












  


2014年5月20日 星期二

中高齡病人,活動假牙,固定假牙與植牙固定假牙的選擇談起(二)

Am I doing the right thing?

這是每一天,我們每一個人都需要問自己的問題。
無法跳脫本位主義的思考,我們不見得每次都能做出正確的選擇。
如果常常站在病人的觀點與周遭人的觀點去看待自己的工作,而不是只從專業本位去看問題,我們就有更多機會做對的事情 。
專業素養一方面需要把事情做對,一方面選擇做對的事其實更重要!

活動假牙與植牙固定假牙的選擇,從治療目標談起:

假牙治療目標,第一是恢復健康(疾病的終止與去除),第二是功能的恢復(咀嚼,發音等),第三是舒適(沒有疼痛與感覺舒適),第四是美觀
這四點起初的目標,需要經過時間與病人的考驗,就是治療的成功率與病人的滿意度!

 ㄧ· 就恢復健康(疾病的終止與去除)而言,這是治療的第一步,牙周,蛀牙,根管,骨頭的感染去除,這是毫無疑問的!有些病人只希望做局部治療,或者嚴重牙周病的牙齒,無法治療也堅持不拔,留下感染源,這些都不是完整的治療。如果無法把清潔做好,抽煙,沒控制的糖尿病,習性的問題(例如吃檳榔),導致將來健康的維護不易,我們可以斷言,植牙不是一個好的選擇!
設計簡單,維護容易的活動假牙,反而是優先的選擇!

                                      
   
                                      









二· 功能的恢復

功能的恢復,是依據病人的需要決定的!
多顆缺牙時,不適合做更長的傳統牙橋!一般傳統三顆牙橋的成功率,十年大約60%,也就是說,有一半的人,十年要更換固定牙橋(蛀牙,牙心脫落,牙齒斷裂,牙周病都是原因),如果五顆牙橋,甚至七顆的牙橋,當然成功率更低,破壞更多,所以缺牙較多的假牙治療,一般選擇植牙假牙或者活動假牙。

理論上是如此,植牙所支撐的固定假牙具有較佳的功能,可是功能的恢復並不是選擇治療方向的唯一指標!
需要進一步考慮:
第一個是植牙的條件:

1. 植牙需要完整的骨頭包覆(一般的條件是2mm),但是在許多缺牙區,具有這樣條件的很稀少,所以大部分植牙都需要補骨。補骨以後,能有1mm包覆就算很好了,尤其是骨板很薄的前牙和小臼齒
2. 植牙需要至少2-3mm寬的角化牙齦,而一般長期缺牙的區域,角化牙齦萎縮,所以植牙之前通常需要從上顎移植角化牙齦
3. 植牙生存的口腔環境,需要是沒有牙周病菌感染,而且能經常保持清潔的環境,許多病人根本做不到,尤其植牙後果沒有持續維護,很容易出現感染!
4. 接受植牙的病人,如果組織修復能力不佳,例如沒有良好控制的糖尿病,抽煙等,植牙感染時,沒有足夠的防衛功能
5.過大的咬合力,造成植牙周遭骨頭的吸收,也是高風險群

第二是病人的年紀

假設病人是六十歲,植牙十年後,失去植牙的機率約5-10% ,如果算植牙七年感染的機率大約20-40%,如果條件不好,那就更高機率,六十七歲,甚至更早,會面臨植牙感染的問題!
如果病人是七十歲,條件又不好,七年植牙感染機率,應該超過50%,我認為其實更高,所以面臨植牙感染的時間是七十五歲之後!
一般而言,植牙感染比牙周病感染更不好處理!
所以超過六十歲以後的植牙,每一顆都要小心翼翼,至少要保持五年到七以上,完全沒有深的牙周囊袋,發炎,或過度咬合的問題!才可以比較放心
以下使一個七十歲,約五年前植牙的病例,處理感染的問題,這並不是特例!
而是,現在臨床上經常要處理各式各樣不同植牙感染的問題!



將植牙牙冠拆下,牙周感染比x光,顯示的還深,有9毫米感染幾乎到達植牙底部



 第三是預算:

植牙本身預算就很高,例如一般8-10萬一顆,缺牙多時,植牙至少五到十顆以上,加上其他自己牙齒和缺牙區的牙橋,一口牙動則近百萬,如果加上補骨,牙齦移植,那就是更昂貴的費用!所以缺牙多,又要植牙,又想節省預算,一定會妥協到植牙的條件,數目與設計!
所以便宜的植牙,一開始好像病人佔到了便宜,時間又快,又好用,又簡單!天下那有這重事,之後幾年後,收不完的後遺症!
除此之外,維護費用一定不便宜,編列維護的預算,處理感染的預算,都不能免!最怕是,病人把所有錢花光了,傾其所有做了全口植牙,以為這輩子就可以有健康好用的牙齒,可是更麻煩的工作才開始呢!
所以植牙的預算要充裕,植牙數目不一定要多,每一顆的條件都要穩固,定期檢查,維護,真的需要使用植牙,這時候,植牙假牙才能發揮最大效益與功能!
如果不是,做一副好的活動假牙,功能上雖然較不理想,可是卻是較合適的治療,對的選擇!

活動假牙的功能:

一個好的活動假牙,從修護原有不好使用的假牙開始,調整咬合,調整受力,從新製作一副臨時活動假牙,建立新的咬合,再到最後印模,最終假牙的製作,絕對是費時費工,但是真的可以讓病人從適應和學習,ㄧ步步調整心態,到最後,病人滿意的程度,有時超過我們的想像!
活動假牙的確先天上比固定假牙不好用,但另一個原因,是製作簡陋所造成的!
尤其是簡簡單單印個模,兩三下做出來的活動假牙,當然病人適應的很痛苦!
所以活動假牙的收費,雖然比植牙少很多,但是也不能便宜成被誤認為是廉價製作品!
很仔細的,精細製作的活動假牙,收取合宜的收費,病人在十年後,二十年後,三十年後,甚至最終都還是使用的很好,也是所在都有!
如果在某些穩定度,固著性不佳的活動假牙底下加上植牙釦子,預算增不多 ,植牙釦子好清潔,功能幫助很大,也是現在很多醫師所使用的,好的選擇!

活動假牙的定期加襯底,修復底座,甚至更換假牙都是必要的修復和維護過程!
甚至裂斷,重做也多可能,事先慎重說明,病人使用一陣子,適當修改,適當收費,也會減少活動假牙不好使用的刻板印象!
使用活動假牙,是不得已!但並不是植牙之後的次選擇,也不是廉價治療,這是我想要闡釋的重點!
活動假牙仍需按部就班,經歷過細膩精緻的製作流程,以下病例的技師是賴上剛先生














2014年5月13日 星期二

中高齡病人,活動假牙,固定假牙與植牙固定假牙的選擇談起(ㄧ)

全瓷冠的臨床應用 
假牙系列之一  
從中高齡病人,活動假牙,固定假牙與植牙固定假牙的選擇談起


使用假牙冠來修復自然牙的破損,是長久以來牙科的主要工作。
所以除了拔牙,補牙,抽神經之外,牙科的主要工作就是做假牙。
因為缺牙,或牙齒破損需要做假牙,我們兩個選擇,一個是活動假牙(包括全口活動假牙和部分活動假牙兩種)(圖一, 二, 三, 四), 一個就是就是固定假牙。



(圖一)全口活動假牙

(圖二)部分活動假牙

(圖三)戴在口內的情形

(圖四)外觀自然的樣子


活動假牙分為全口活動假牙與部分活動假牙,全口活動假牙的基底是由紅色樹脂製作而成,牙齒的部分則是硬度較高的白色樹脂硬度更高的瓷材所製成,這也是全瓷在牙科使用的由來!全口活動假牙藉由基底與黏膜的密合,形成真空吸附,如果製作得宜,大部份的病人還是可以恢復良好外觀與咀嚼,說話的功能!但是有些情形,例如齒槽骨脊的嚴重萎縮,或者缺乏角化牙齦(齒脊上由黏膜覆蓋,無法承受摩擦與咬力),口水不足,或者心理因素,導致無法適應全口活動假牙,這樣的病人比例大概占10-20%。
對於高齡,例如七十歲以上或者年紀稍大,牙齒狀況不佳,或者受到身體健康,或者預算上限制的病人,如果經過臨時活動假牙的評估,病人可以適應活動假牙,則全口活動假牙或者保留部分牙齒或植少數植牙,製作成部分活動假牙,相對於全口植牙的固定假牙,活動假牙應是優先的的選擇!當然如果病人的健康狀態很好,社交活動活躍,又堅持要製作固定假牙,那當然植牙支撐的固定假牙,是優於活動假牙,不過,1. 足夠與品質良好的骨脊提供植牙的基底與2.足夠的角化牙齦保護植牙避免感染與3.固定假牙的設計,能清潔維護良好與4.定期回診,是絕對不可以妥協的先決條件,除此之外,不要輕易的去進行植牙,還是好好考慮活動假牙的可能性!

活動假牙的預算較低,製作較簡單之外,最最重要的因素,是高齡病人口腔健康的維修與維護的問題!
高齡的病人,抵抗力較差,植牙所製作而成的固定假牙,如果沒有適當的維護,植牙周發炎造成的感染問題,將很難處理,尤其高齡病人面臨失智,或身體功能部分或嚴重癱瘓,嚴重心血管疾病,糖尿病,腎功能受損的問題,更是棘手,植牙感染,可以預見是未來牙科要面對的最艱難的課題之一!

但是,臨床上,我們也常遇到中高齡的病人,因為活動假牙功能不好,沒有良好的咀嚼功能,導致健康不好,虛弱萎靡的情形,而在植牙和製作固定假牙之後,因為咀嚼改善,吸收養分,身體心裡都恢復了健康和活力!

所以慎重的思考,到底治療計劃的方向是什麼,而使用製作精細良好的臨時活動假牙,去測試病人的適應力,是非常重要的一個步驟,對於高齡病人,甚至製作植牙支撐的活動假牙,都可以去嘗試,當醫師和病人都理解,無法接受活動假牙,之後就只有選擇植牙和製作固定假牙的這一條路了!

 植牙支撐的活動假牙










續!!!