2013年8月24日 星期六

一個休息的時間點

今天晃蕩無事,若有所思,人生的際遇,有些什麼道理?為什麼失敗?為什麼成功?
我會想,失敗乃是理所當然,面對失敗,正視自己的困境,不要逃走,也不要懼怕。若是放棄理想,失去勇氣,那就真正的失敗了!如果到了那個程度,也只好放下,放下就好!
我也想,成功也是理所當然,不怕碰釘子,不覺的自己不配,去爭取機會!
一直持守良善,努力堅持,耐心等待,再怎麼堅固的城門,在你覺得力氣用盡,仍不放棄的時候,城牆已如廢墟坍塌,大門也敞開了!
這樣子,一切都值得
也都夠了!
感謝耶穌基督,神的兒子,使我能站在這個點上
讓我稍事休

盧雲,我的屬靈導師

今天晚上,正好把彭順強牧師,所寫的盧雲的誠與愛看完,這兩年幾乎把盧雲所寫的著作都看了幾遍,再來看這本今年初版的總結,盧雲一生的故事,性格,思想和屬靈觀,對我有很大的幫助!在神的面前,只能說,自己的軟弱有多深,神的恩典與寬容就有多大!我們也只好學習與試著分擔彼此的軟弱,這是我在看診或繁重工作時,最大的力量源頭。常常能這樣,日子就感到到安定與平和!
多美的禱告:親愛的主,全都為了你!
可是祇要稍稍分心,就只想到這世界,自滿,驕傲,競爭,忌妒,憂愁,焦慮,灰心,人的世界,大多是如此的!幸好在信仰生活這件事,雖然我是鬆垮垮的,可是祇要每天感到自己所做的事,有神的手在裡面,心裡就踏實了許多!

2013年8月21日 星期三

一.牙科審美概念篇之三,牙科審美的臨床表現

一.牙科審美概念篇之三,牙科審美的臨床表現







前言:

如同前兩篇文章所說的,牙科審美的臨床表現在真,善,美三方面的!
真,是基於科學精神,講求實證醫學的治療方法
善,是基於醫師的誓言和患者的需要,致力於高品質的治療
美,是基於牙科審美專業與美學的素養,創造健康,美麗動人的笑容!


















2004年,治療之前 左右也不對稱與顏色不自然的假牙




經過三年的治療,包括前牙矯正,牙周與審美前牙的治療
完成以後,動人美麗的笑容,至今約七年



審美診斷的流程:

A. 藉由系統性的診斷流程,瞭解病人對牙科審美治療的要求與期待,經過完整的諮商,說明與溝通,建立良好的醫病關係
(requests, expectations,and communication)

當病人有審美治療的需求時,我們需要依循一個系統性與完整的審美診斷流程,正確的診斷是治療的第一個步驟,也是最重要的一個步驟,為什麼呢?
醫療上常說:對症下藥,也常說:心病還須心藥醫。如果診斷不周全或方向偏差,甚至沒有充分考慮病人心裡層面的需求與期待,有時為導致失望的治療結果!
牙科審美的需求,牽涉到每個人的審美觀,不同文化背景,環境,年齡,性別,個性,職業,對審美的標準有著很大的不同!
例如東方人的牙齒較通透,光影效果明顯,而西方人牙齒比較不透明,尤其非裔,顯得白而不透明!韓國流行把牙齒貼的很白,有的人認為好看,有的人就不喜歡!
但是喜歡很白牙齒的病人,加一點透明或沾染一些色素,看起來就比較自然,所以這些想法,都需要仔細的診斷與治療前的溝通!牙齒的形態,有人喜歡方形大顆,有人喜歡像小貝殼一樣,在牙齦方面,有人不在意牙齦很明顯,有人則希望不要露出牙齦!有人喜歡嘴唇略翹比較性感俏皮,有人卻希望比較筆直,顯得立體秀氣!
不單牙齒而已,牙齒與骨骼,臉型的依附關係,也必須ㄧ併考慮,所以也牽涉到矯正,牙周審美手術和咬合的治療需求。



十年之前,病人的假牙不美觀,但除了假牙顏色之外, 她也有深咬,後牙咬合不正,臉型較暴出等問題。



經過矯正,改善咬合,深咬,並減少牙齦暴露的量,她喜歡白而且較大的牙齒,切端做點透明,
看起來比較自然,治療完成約八年




治療之前,主要是牙齒顏色較深,排列不整齊,其實矯正是較好的選擇,
但病人由於時間與工作上的限制,決定做六顆前牙的貼瓷 
貼瓷後的笑容,改善排列,形態與牙齒顏色,她喜歡較白的牙齒,牙齦端染色,融入牙齦,顯得很自然


所以每一位患者的情況與需求都不儘相同,經過審斷與資料收集的流程,充分的與患者討論,他/她的期望?是不是在可行的範圍內,我們可以做的到嗎?
限制的因素是什麼?基於包含顏面,牙齒,心理三方面的充分考量與溝通是審美診斷最基礎與重要的第一個步驟。


  1. 牙科審美診斷因素與架構
   (Esthetic elements & esthetic frame)

a. 審美的基礎是健康與功能

美觀要建立在口腔的健康與完整的功能上,所謂健康主要是針對牙周與蛀牙的感染去除,而功能上,要考慮牙齒的結構與牙周組織的完整與咬合咀嚼系統的安定性。建立在健康與良好功能的審美,才是我們所努力的目標。

b.審美因素組成了審美的架構

審美診斷流程,包括諮商,全口正面與側面X光,上下顎牙齒模型,咬合紀錄,牙周紀錄,口內照相,臉部笑容照相等,收集了這些資料後,醫師以客觀的審美因素(Esthetic elements)進行分析,並建立審美診斷的架構(Esthetic frame),藉由標示,界定客觀的審美因素,醫師可以瞭解審美的現況,包括
  1. 他(她)的現狀偏離客觀審美因素的質與量
  2. 介入的方法(最佳的治療選擇)
  3. 受到什麼限制(例如時間,牙周條件,牙齒結構,骨骼不正,預算等)
4.  長久的成功率(預後)
審美診斷架構的建立幫助醫師從這四個方向與與病人溝通治療,但也不至過於煩瑣,以致失去重點!

審美架構包括三個主要的大項:臉形(顏面),白色的牙齒與粉紅牙齦
(Face, white, and red)

 ㄧ. 臉部的分析,正面觀與側面觀

a. 正面觀的上下與左右的對稱性:

正面包含左右對稱與上下臉的比率
眉間與鼻翼之間是臉上部,鼻翼連線到臉下緣是臉下部,比率約1:1。
眉間,鼻翼間到人中,垂直臉下緣切線,劃出臉的左右正中線並觀察臉的左右對稱,這位美麗的女孩,下巴較尖,左右對稱與上下臉比率都很好。






對稱的說明


b. 國字臉:

臉部正面分析的第二個考量,就是咬肌的表現,臉形與上下唇的支撐與對稱




臉形與上下唇的支撐與對稱


過度發達的咬肌,國字臉,上下唇的不對稱(深咬時下唇較外翻),需觀察是否有牙齒磨耗,或喪失咬合徑的可能,這時可能需考慮咬合的重建,有時會應用到咬合板治療去調整顎肌系統與咬合空間,若有骨頭或軟組織缺損,也需要增骨或補肉等治療,這些經由臉部的觀察,所延伸出來的診斷與治療,需要協同專科的介入。









 臉形與上下唇的支撐與對稱診斷延伸的診斷與治療的考量




c. 正面觀的笑容

觀看牙齒切緣平面的連線與瞳孔連線是否協調或偏斜
門牙中線與顏面中線的一致性
門牙長軸與顏面的一致性或偏斜




中線,水平協調,長軸一致性與頰側廊道的存在

d. 側面觀

臉部轉成側邊時,我們把臉略往前傾,使眼睛與耳垂連線與地面水平,側臉的輪廓,從鼻尖到下巴前緣可以畫出一條切緣線,稱之為Ricketts E-line,我們稱之為審美線,依據東方人的標準,上唇距審美線約1-3毫米,下唇約0-1毫米,東方人鼻子較低,上唇較往前(略暴出),如果矯正拔牙過的人,上牙與上唇比較往內,側面臉型就會顯得比較直。這一條線幫助我們將側臉輪廓分類為外凸,正直,內凹三種臉型!





側臉的輪廓,從鼻尖到下巴前緣可以畫出一條切緣線,稱之審美線


另一條重要的線是下顎的切緣線,一般而言,較水平的偏向屬於方形臉,較陡斜的偏向屬於長形臉,這兩個分類,和是否可以矯正拔牙或提高咬合有很重要的關係!鼻子和上唇的角度小於80˚就算有點翹嘴唇了!




翹嘴唇和下顎緣的角度


二. 審美因素的第二個主角是白色的牙齒
   
a. 如何判斷是門牙的適合長度?
上牙正門牙的切緣的位置與弧度,在微微放鬆以及笑容展開時,門牙露出的量是多少? 通常我們希望女生在嘴唇微張,放鬆時,門牙至少露出2毫米到4毫米,顯得比較年輕,而笑容展開時,正門牙要貼近下唇,並且形成協調的笑容弧線(smile arc)





女生在嘴唇微張,放鬆時,門牙至少露出2毫米到4毫米,顯得比較年輕


 男生在嘴唇微張,放鬆時,門牙露出較少,但也要有1-2毫米以上較好



治療前和治療後,門齒的長度不同,完成後的假牙,門牙較長,當笑容展開時,牙齒與下唇形成協調的笑容弧線



治療完成後的假牙,門牙與下唇形成協調的笑容弧線


b, 牙齒的顏色,形狀與排列
上牙正門牙的切緣決定後,第二個因素是牙齒的顏色,形狀與排列,正門牙長度由嘴唇在放鬆和展開笑容的相關位置決定以後,從這個切緣位置到牙齦位置就是門牙的長度,一般約10-11.5毫米長,如果在這樣的長度下,牙齒寬約8-9.5毫米,這樣的比例範圍內(75-85%),門牙才不會顯得太細長(像筷子或玉蜀黍),也不至於太扁。
正門牙的形態決定以後,側門牙的寬度約正門牙的0.62,犬齒的近心面大約是側門牙的寬度的0.62。上顎六顆門牙依照黃金比例,逐漸展開,又有對稱的軸心與自然的顏色,並與下牙形成合適的咬合並提供上唇支撐,這幾個審美因素都顧及到了,牙齒就會顯得自然美麗!













右邊是治療前的形態,排列,顏色都不理想,按照黃金比例展開,調整軸心與顏色,就顯的自然美麗

c. 前牙上下牙的咬合關係 

美觀上需要加長或加大門牙時,除了嘴唇支撐以外,還要顧及發音與咬合,下牙往外爆出時會干擾咬合,或者下牙過度生長,往舌側傾斜,變成深咬,所以前牙除了考慮美觀的審美因素,也要與下牙,後牙的咬合形成協調的關係,所以除了門牙切緣平面 (Esthetic plane) 以外 還要顧及門牙切緣併合咬合平面(Esthetic-occlusal plane)的考慮,有時需要先做矯正或手術治療,才能達到好的審美治療效果


門牙切緣併合咬合平面(Esthetic-occlusal plane)的考慮


三. 第三個部份是粉紅色的牙齦

 a. 展開笑容時牙齦的可見度,可分類為高可見度笑容,中可見度笑容,低可見度笑容 (High smile, medium smile, low smile)

牙齒切端到牙齦的距離,也就是正中門牙牙冠的長度,當我們在決定門牙長度時,自然也要同時考慮牙齦的水平位置。在展開的笑容裡,牙齦露出的量,如過太多,例如超過5毫米,在視覺就會很明顯(vision attention)。這種沒有嘴唇遮蔽的笑容,任何假牙與牙齦的瑕疵,都很明顯,在審美治療中是屬於高挑戰性的病例!




展開笑容時,牙齦高可見度

至於牙齦暴露是否影響審美考量,須考慮病人自己的想法, 有些知名的美女影星, 即使牙齦高可見度也是很美! 但如果牙齒比較短,正好可以將牙齦及牙周往上修整,使牙齒恢復正常比例和也同時減少牙齦暴露的量,此時簡單使用牙冠增長手術,即可改善牙齦暴露的情形!



上圖的病例,經過牙冠增長術,增加門牙的長度,同時將牙齦往上修整,
展開笑容時,牙齦可見度較低了!



中度牙齦可見度的病人在展開笑容時,會微微露出牙齦,假牙與牙齦交接處仍然明顯,牙間乳頭若因為手術或牙周感染導致萎縮,產生黑洞,對美觀影響就更明顯!這樣的病例仍然屬於高挑戰性,尤其針對牙齒間軟組織的處理,更須小心翼翼!

b.牙齦的對稱性與扇貝狀(scallop)以及厚薄的結構形態

牙齦左右對稱,從正門牙,側門牙到犬齒,以高低高(high-low-high)的形態,有如扇貝般展開。有的人的扇貝形高低差比較平緩 (low scallop),的人的扇貝形高低差比較大(high scallop),一般而言,低扇貝形的牙齦較厚,高扇貝形的牙齦較薄,在手術或處理假牙時, 高扇貝形又偏薄的牙齦,容易萎縮,植牙或審美治療時,除了補骨外,有時因為牙齦太薄或萎縮,也要補肉(牙齦移植或結締組織移植)!低扇貝形又較厚的牙齦相對安定性比較高!















中度牙齦可見度,門牙以對稱性,高-低-高的扇貝形的架構往兩邊展開,
治療後最明顯得地方,不一定是牙齦高度,反而牙齒間的牙齦是美觀最重要的地方




如上面所說明的,臉部,牙齒與及牙齦中的審美因素,組成了審美的架構, 藉由系統性審美因素的分析,我們很容易瞭解,病人在這些架構裡,每一個審美因素(條件)偏離的情形,以及我們希望改變的地方,這個架構,使我們的治療目標更加明確,也可以幫助醫師和病人更好的溝通!
另一方面,在這架構中,把每一個細節做好,逐步進行,自然而然可以得到我們期待中,良好的審美治療結果。