2012年11月22日 星期四


上顎竇增高術:側面開窗與齒脊推高(不開窗)上顎竇增高術的考量


陳政佑, BDS,MS,Preiodontist 台灣台北誠悅牙醫診所
許榮仁, BDS, MS, Diplomate Pros. 台灣台北誠悅牙醫診所, 台北醫學大
學兼任臨床助理教授, 台北榮總兼任主治醫師

最近有一個病例,病人之前罹患癌症,治療後以趨穩定,為了改善咀嚼能力,決定在左上第二小臼齒區植牙(圖一)。

圖一 預計植牙位置與上顎竇關係圖示


 植牙區的骨厚度不足,如果植一顆 10毫米的植牙,有一部份約 3-4毫米在上顎竇內,
陳醫師決定做側面開窗手術,所以我們就由這個病例來討論上顎竇增高術以及側面開窗,或者不開窗的齒脊推高手術的選擇。

ㄧ 上顎竇的解剖構造

上顎竇位於眼窩的下方與上顎後牙的上方,鼻腔的左右各一,外形像是一個金字塔,塔的底部是靠近中間鼻腔這面,尖端則朝向顴骨(圖二左),成人單側的上顎竇大小約15cc, 在靠鼻腔這面的中上部有一個小小的開口,叫ostium(歐式孔) (圖二右),這個開口就是氣體與黏液進出的通道。因為空腔的存在,我們的頭顱比較不那麼重,而上顎竇表面的纖毛黏液上皮,可協助鼻腔溫暖氣體以及提供發聲時的共鳴,若是有聲樂家或是演唱人員進行這樣的手術,有可能會影響共鳴的情形,上顎竇藉由鼻腔與大氣暢通,內部保持大氣壓力,所以會膨脹,往下方膨脹時,會包覆後牙的牙根,佔據骨頭原有空間,有些時候,在上顎後牙的缺牙區,上顎竇與口腔之間只剩下薄薄的幾毫米的骨板。






二 上顎後牙區植牙的考量

1. 水平的齒槽骨高度

缺牙區因為牙周病或感染導致拔牙,骨頭流失,植牙時第一個考量就是齒槽骨的水平缺損,
水平缺損的缺牙區,製作出來的假牙會比較長,也比較容易有大的齒間縫隙,但只要不影響美觀,大致沒有什麼問題。




 水平的齒槽骨高度缺損雖然對製做假牙影響有限,但是假牙空間變長,植牙受力負擔也會變大,
像上圖,左上的空間較大,就要考慮1. 植牙的數目 2. 粘著方式的假牙有可能脫落與清潔困難 3. 植牙在骨頭裡面是否有足夠的長度

最少傷害的拔牙,齒脊保存手術(Ridge preservation)以及引導骨質再生手術(Guided bone regeneration)可以有效減少拔牙時骨質的流失,所以一但考慮拔牙,需考慮將來是否要植牙,以及植牙所需的骨質使否足夠。

 2. 齒脊寬度不足

除了垂直骨缺損之外,拔牙後的頰側骨吸收,會造成橫向骨缺損與喪失附著牙齦(角化牙齦不足),首先的考慮是移植角化牙齦或結締組織,提供足夠的保護環境,再來就是考慮外側的骨質引導手術,以提供植牙足夠的骨頭寬度。

3. 垂直的骨量不足


垂直的骨量不足是臨床上最普遍的問題,這時就要考慮將上顎竇腔的上皮粘模剝離,推高,因此植牙可以進入這個空間,在推出的空間內填入骨粉撐住這個空間,新的骨質慢慢的從側壁生長過來,覆蓋植牙。通常我們有幾個選擇:

A. 側方開窗的上顎竇增高術
同時植牙或等三到九個月再植牙

或者

B. 從骨脊同時植牙,將上顎竇頂高的上顎竇增高術




何謂上顎竇增高術


上顎竇增高數術發展至經已經有30年的歷史,最早的臨床案例是由1985 Boyne and James以及1986 Tatum等學者發表上顎竇骨壁側窗增高術Sinus lift, lateral window approach(1)(2),爾後在1998年Summers學者則提出了一個較保守的術式,也就是直接在齒骨脊做增高手術Crestal approach, Osteotomes(3),因此,上顎竇增高術大致上就分成側窗法與齒脊法兩大類(Window approach or Crestal approach),這兩類做法研究至今都已經有一些改良式的做法,臨床上也多了些許的變化,而這些改良也已大大的減低手術的風險。

  1. Boyne PJ, James PA, Grafting of the maxillary sinus floor with autogenous marrow and bone. J Oral Surg 1980; 38:613-616.
  2. Tatum H. Maxillary and sinus implant reconstruction. Dent Clin North Am 1986; 30:207-229.
  3. Summers RB. Sinus floor elevation with osteotomes. J Esthet Dent 1998; 10:164-171.


上顎竇室內鋪著一層薄膜與周圍的骨頭隔開,這個膜在醫學上有個特別的名稱叫schneiderian membrane,而醫師在操作手術時就是要把這層薄膜小心的剝離骨面,之後再進行填骨增高,這是一個很精細的過程,因為這層膜的厚度不到0.5mm,較薄的情況下甚至小於0.2mm,可見此項手術的難度與挑戰。

這個薄薄的Schneiderian membrane主要由三種組織構成,與氣體接觸的這一面是呼吸上皮(respiratory epithelium, pseudostratified columnar epithelium),中間層則是有豐富血液循環的結締組織(connective tissue),與骨面接觸的地方則是骨膜(periosteum),骨膜相較而言比較堅韌,因此,在操作時一定要緊貼骨面,將骨膜完整剝離,否則非常容易發生scheniderian membrane破裂的問題。(4,5)

  1. Chanavaz M. Maxillary sinus: anatomy, physiology, surgery and bone grafting related to implantology-eleven years of surgical experience. J Oral Implantol 1990; 16:199-209.
  2. Grag AK. Augmentation grafting of the maxillary sinus for placements of dental implants anatomy, physiology, and procedures. Implant Dent 1999; 8:36-46.

術前評估與禁忌症

在進行這樣侵入性的手術之前一定要先做仔細的評估,除了牙科的影像檢查及模型分析之外,還得包括患者過去的病史、生理健康狀況以及用藥的情形。
病史部分,若是患者曾做過上顎的大範圍骨手術,則會因為解剖構造改變而增加手術的風險,甚至無法進行手術。或是有鼻腔方面的疾病,如急性、慢性鼻竇炎、鼻息肉、囊腫或腫瘤等等,這類的患者都被視為鼻竇增高術的禁忌症,有這類的病史一定要會診其他的專科醫師進行審慎地評估,以確定手術的安全性(6)。
用藥部分,若是患者有使用吸入性類固醇或其它麻醉性藥物,如古柯鹼,這樣的患者會有術後愈合不良等風險,也被視為是此類手術的禁忌症。
牙科檢查方面,建議術前進行牙科電腦斷層掃描,由於電腦斷層影像為3D影像,醫師可以清楚地瞭解上顎竇的解剖構造,包括上顎竇的形態、竇室內有無隔板、骨頭的寬度高度及厚度、血管的位置與走向等,這類資訊的瞭解可以幫助醫師評估手術的難易度及手術的風險,甚至用來決定手術方式的依據,這樣的完整資料是一般平面影像無法取得的,因此,術前的電腦斷層掃描已經成為上顎竇增高術的常規檢查。
而除了電腦斷層外,石膏模型的分析也是術前重要的功課,一定要在模型上利用蠟型去模擬咬合形態,包括頰舌向上的位置、咬合高度與根冠比例等,這樣才能避免植體位置錯誤或空間不足造成未來咬和重建上的問題,若是齒脊垂直萎縮嚴重,則必須與患者說明與溝通,以避免較長的牙冠造成病患對美觀上的誤解。

(6) Bergh JP, Bruggenkate CM, Disch FJ, Tuinzing DB. Anatomical aspects of sinus floor elevations. Clin Oral Implants Res 2000; 11:256-265.


四 手術簡介
開窗法介紹(Window approach)
首先,先在電腦斷層影像上或是平面的X光片上定位出上顎竇的邊緣,尤其是竇室的前壁anterior wall與底部sinus floor,這將會是定位窗口邊緣的依據。個人的做法是,若是大範圍的提升案例,窗口的”前緣”距離anterior wall約5mm,“下緣”距離sinus floor也是約5mm,後緣則依照需提升的範圍去調整,一般來說後緣的剝離相對簡單,所以通常不需要把窗口開的太後面,上緣則是依照器械的大小以及上顎動脈maxillary artery的走向去調整(距下緣約10mm),當把這樣的窗口位置在影像上分析定位之後,在手術當下就會比較有個準則,才能把開窗的位置與大小精準的定位出來,避免開窗太大造成病患術後多餘的負擔。小範圍的案例則是定位好前後相鄰的牙根位置,將窗口定位在牙根間,下緣距離sinus floor約5mm處。





接下來就是手術部分了,先沿著齒脊做一切線crestal incision,長度需延伸到可以清楚地露出手術區域為原則,前緣需要一個垂直切線vertical incision切到前庭區,後緣則視情況決定是否需要垂直切線,然後將軟組織島辦翻開,露出底下的骨頭及手術區域範圍。
然後把術前量測的開窗位置複製到臨床上,利用牙周探針量測出5mm的邊緣,利用高速手機或超音波骨刀將邊緣畫出來,接下來有兩種方式把中間的骨片移除,一是繼續將邊緣刻深,使其露出底下的上顎竇膜schneiderian membrane,再來利用器械小心的剝離這塊游離的骨片;另一個方法則是一層一層把這個骨片磨除,讓整個窗口清楚地露出schneiderian membrane,筆者喜歡後者。
接下來就是利用鼻竇增高器械組將schneiderian membrane慢慢小心的剝離骨面,先從窗口的邊緣著手,然後往下進入底部,往後延伸,等membrane較鬆之後再去處理前緣,通常前緣因為視野較差,建議先把其他區域稍微剝離之後再去操作。最後才進行medial wall的剝離,最靠近鼻腔這個區域常是被忽略的地方,因為距離窗口最深,角度操作較難,因此要特別小心。竇膜的剝離是一個很精巧的動作,術前的電腦斷層分析很重要,必須先瞭解整個竇室的解剖構造,才能讓手術進行的得心應手。


待竇膜成功剝離之後,則進行單純骨粉填充或合併植體植入的部分,填充骨粉前一定要確定竇膜沒有破裂,若有輕微破裂則必須做適當的處置,否則骨粉會掉入竇室裡造成鼻竇炎,並且造成手術失敗。充填骨粉時建議先填後半部,等有骨粉支撐之後填靠近medial wall區域,之後再填前緣anterior wall,若要合併植體置放則會在這個時候進行,植完牙後再進行最表面這個區域的填充。但若因為齒脊高度不足,植體無法達到初期穩定的話,則直接將骨粉填滿,利用再生膜蓋住窗口後(7,8),進行縫合,縫合前通常需要對島辦進行減張,以避免術後傷口崩開。

(7) Tarnow DP, Wallace SS, Froum SJ, Rohrer MD, Cho SC. Histologic and clinical comparison of bilateral sinus elevations with and without barrier membrane placed in 12 patients: part 3 of an ongoing prospective study. Int J Periodontics Restorative Dent 2000; 20:117-125.
(8) Tawil G, Mawla M. Sinus floor elevation using a bovine bone material (Bio-Oss) with or without the concomitant use of a bilayered collagen barrier (Bio-Gide): a clinical report of immediate and delayed implant placement. Int J Oral Maxillofac Implants 2001; 16:713-721.


齒脊法介紹(Crestal approach)
齒脊法發展至今大致可以再區分成兩類,一則為傳統Summers的osteotome(3), 及Samuel Lee的Crestal sinus lift(9),兩者最大的差異在於,後者因為大口徑植體的發展,所以可以利用較大的齒脊窗口crestal window去操作、剝離竇膜,因為可以看得到竇膜,相較於Summers的做法來說,可以大大減少竇膜破裂的風險,但兩者各有千秋,也各有其適應症。臨床上的建議是,齒脊較寬(大於10mm)且薄(少於6mm)的情形比較適合crestal window,若齒脊高度大於6mm的案例或寬度稍窄的案例則比較傾向Summers的osteotome technique。由於Samuel Lee的crestal window需要特殊的器械輔助,所以本文將僅就傳統的Summers osteotome作介紹。

(9) Samuel Lee, Grace Kang Lee, Kwang-bum Park, Thomas Han. The Journal of Implant & Advanced Clinical Dentistry 2009; 1:75-88.

一般來說,此法會先定位出植牙的位置與該位置的骨頭厚度,之後利用植牙鑽針進入到距離竇室底部約1mm處,或僅留下薄薄的皮質骨,之後利用osteotome器械將植牙窩擴大,並且將底部的皮質骨攻破,由於osteotome的頭是一鈍面,如上左圖,所以攻破皮質骨時不至於穿透竇膜,但這個過程通常需要反覆地敲擊,常會造成患者的不適,甚至術後會有輕微腦震盪的疑慮,因此現在通常會利用特殊的鑽針或是超音波骨刀去取代這個擊破皮質骨的動作,術中的不適可以明顯的改善,同時也減低了穿透竇膜的風險。
當這層薄薄的皮質骨去除後,底下露出的就是竇膜,接下來則開始利用少量骨粉配合使用“小一號的osteotome”將骨粉送入並將竇膜給撐高,此過程會需要反覆進行約8-10次, 以確定竇膜均勻的被提升到需要的高度,使用小一號osteotome的原因是可以增加竇膜回彈的敏感度,確保提升過程中沒有穿透竇膜,筆者建議在敲擊時可以墊一塊紗布緩衝敲擊的震動,減少病患的不適。
接下來利用X光片確定骨粉已經將竇膜提升到需要的高度,若仍不足則返回上述動作繼續填充骨材,若已足夠,則進行植體的植入,完成osteotome鼻竇增高植牙的技術,如下圖。






五 可能之風險與併發症
鼻竇增高術雖已是一個成熟的技術,但由於是一個精巧的過程,所以面對較薄的竇膜時,還是有破裂的可能,不過由於竇膜的血液供應良好,修復的速度也很快,一般來說三個月後就可以修復完成,進行再一次的手術。然而,在側窗手術後最常見的併發症是術後的腫脹與淤青,因為側窗手術範圍大,加上上顎竇是個血液循環充沛的地方,術後的組織液滲出及內出血很難避免,所以通常進行側窗手術後,患者皆會有些微的腫脹甚至輕微的流鼻血,淤血通常會在三到五天後出現,不過這些併發症並不會影響植牙的成功率,患者可以大為放心,一般來說齒脊法通常比較不會造成腫脹出血等不適。
最後,也是最嚴重的風險就是植體或是骨粉穿透竇膜掉入上顎竇裡,這會引起急性的鼻竇炎,此時就必須手術將這些異物取出,配合藥物與休養,讓上顎竇恢復健康與正常功能,爾後再評估是否再ㄧ次手術。
總之,術前進行審慎地評估,術中小心地處理竇膜,術後按時服藥配合妥善的居家護理,上顎竇增高術是個成功率極高的手術,可以提供上顎後牙區骨吸收嚴重的患者一個可預期且安全的治療方式。