2012年10月26日 星期五

北醫大大學部植牙課程part I


北醫大大學部植牙課程part I





2012年10月22日 星期一

上顎門牙牙根斷裂與頰側骨板的缺損與植牙審美贗復

上顎門牙牙根斷裂與頰側骨板的缺損與植牙審美贗復

                             許榮仁, BDS, MS, Diplomate Pros.  台灣台北誠悅牙醫診所, 台北醫學
                                           學兼任臨床助理教授,  台北榮總兼任主治醫師
                             周幸華  BDS, PhD  台北醫學大學助理教授



ㄧ 拔牙的骨質吸收

    Guy等人(1),測量93顆上顎前牙(犬齒,側門牙與正門牙)的頰側骨板厚度,平均只有0.8毫米,其中87%小於1毫米,而41%僅有0.5毫米的厚度(圖一),當牙齒的頰側斷裂時,由於局部的感染,以至於拔牙時,經常見到頰側骨板破損,美國Loma Linda大學贗復與植牙中心的Dr. Joseph kan等人(2),將這種頰側骨板缺損區分為V, U, UU型,缺損愈寬大,拔牙或及時植牙,頰側骨板的垂直與水平吸收量也更大,以及隨之而來的牙齦萎縮,造成美觀上的問題。
                      1. Guy Huynh-Ba et al. Clin. Oral Impl. Res. 21,2010:37-42
                      2. Joseph Kan et al. JOMS 2007 65:13-19

                                           圖一頰側骨板厚度,平均只有0.8毫米
                                        


Araujo and Lindhe(3)在2005年,進行動物實驗,觀察拔牙後齒鑿骨的體積變化與再生成的機轉,發現拔牙後,齒鑿骨內側,牙周韌帶附著的束狀骨,在拔牙八週內,幾乎完全吸收,伴隨進行外側皮質骨的吸收與重塑,在一到八周之間,頰側骨吸收量比起舌側骨,多了2.2±0.2毫米的垂直吸收量。

二 即拔即種

有醫師嘗試拔牙時同時植牙,減少手術次數,並期待可以防止或減少拔牙後的頰側骨板吸收,以及隨之而來的牙齦粘模萎縮,但是臨床研究與動物實驗(2,4)(5)均發現即拔即種並無法有效防止拔牙後的頰側骨吸收,無論在正常骨厚度,或骨板過薄與骨缺損嚴重的病例進行即拔即種,均可發現骨整合不足與頰側骨吸收與牙齦萎縮現象(圖二,圖三)。

圖二 植牙外側無頰側骨

                                                             圖三 植牙外側無頰側骨



因此上顎前牙審美區的拔牙後即時植牙,需慎選完整且具有足夠厚度的頰側骨板,而且頰側骨板上有較厚的結締組織與角化牙齦,醫師也需熟練的技巧,在條件良好的病例,加上輔助性的引導骨質再生手術與結締組織移植,有時也會得到滿意的審美結果(6)(圖四)。
                      3. Araujo and Lindhe J Clin Periodontol 32, 2005: 212–218          
                      4. Araujo Clin. Oral Impl. Res. 17, 2006 : 615–624
                      5. Chen et al. Clin. Oral Impl. Res. 18:2007:552–562.
                      6. Evans and Chen Clin. Oral Impl. Res. 19:2008:73-80.


                                          圖四2008年完成即拔即種之案例



三 提早植牙


拔牙後及時植牙同時進行引導骨質再生手術經常效果不佳,主要的原因有兩個,一是頰側骨吸收的不穩定因素,二是骨質再生手術缺乏足夠的角化牙齦覆蓋再生手術的傷口 ,因此另一個選項是所謂的提早植牙或延遲及時植牙(Early placement or delayed immediate implantation)(7)
或者將即拔即種稱之為第一型,延遲及時植牙稱之為第二型(8)。 在不翻瓣拔牙後,清創傷口,自然愈合,前牙區等待六到八週,原有感染消除,角化牙齦覆蓋傷口,頰側骨板內側的骨頭也自然吸收,再進行植牙併引導再生手術,加厚頰側骨板厚度。
                      7. Chen et al.  JOMI ;19: 2004:12-25
                      8. Buser IJPRD 2008;28:441-451

 四 齒脊保存手術(拔牙槽保存手術)

如上文所說的,拔牙之後無可避免會發生齒槽骨的吸收,因此拔牙之後進行隨即進行齒脊保存手術再生手術,以減少齒槽骨的吸收,這也是現在較普遍的做法。(9)

                      9. Heggeler et al. Effect of socket preservation therapies following tooth extraction in 
                          non-molar region in humans: a systemic review Clin. Oral Impl. Res. 22;2010:779-788

Heggeler等人,從2000篇和齒脊保存手術相關文獻中篩選出18篇,再詳細審閱全文,其中缺乏對照組的三篇,只有組織切片報告的的四篇,沒有頰測骨厚度紀錄一篇,骨缺損是人為做出來的一篇,這些都剔除後,祇剩質量並重的研究論文九篇。其中使用冷凍乾燥骨與再生膜,以及硫酸鈣這兩組有較顯著的結果,但大多數的齒脊保存手術都有效的減少了拔牙後的骨吸收,只是不同的齒脊保存手術,由於使用材料,再生膜,生長激素不同加上與臨床技術的成熟度均影響手術的結果,仍然有0.4-3.9毫米的垂直吸收與2.6-4.56 的水平吸收。



拔牙以後,拔牙槽被血塊充滿,一周之後血塊逐漸被肉芽組織索取代,這些肉芽組織在齒槽骨的包圍中,生出造骨細胞,在二到六週的時間,形成網狀的初生骨質,隨著時間在三個月到六個月,一年的期間慢慢成為成熟的骨板。在拔牙的傷口放置膠原蛋白,將頰側牙齦頂開,一方面撐大血塊的水平與垂直空間,一方面阻止上皮與結締組織侵入,在完整拔牙槽的
齒脊保存手術上最為簡易與普遍(圖五)。放置膠原蛋白其實是一個很簡易的臨床步驟,但直到研發Teruplug膠原蛋白研發者Kodama醫師來臺灣舉辦實作課程,我才理解正確理想的置放方式是橫向(頰舌側)以及需交叉縫合的技巧,才能得到較好的臨床效果。


 圖五 2010年Teruplug膠原蛋白研發者Kodama醫師的實作課程


                                         圖六 Kodama醫師(二排右六)筆者(二排右四)

圖七 正確的置放與較佳品質的膠原蛋白臨床上的表現
在斷層攝影上可以見到較完整的愈合

頰側骨板的缺損 

如果拔牙時,或者拔牙前的診斷就發現有頰側骨缺損時,可能就需拔牙時同進行骨質再生手術。骨質再生手術的成功和手術區所填補的再生材料是否覆蓋完全有很大的關係,可是拔牙傷口的覆蓋的確是個難題(圖八)。

圖八 因為牙根裂縫感染導致頰側骨板吸收,牙周探針測量約
6.5毫米,所以約3-4毫米UU型的骨缺損,拔牙時同時進行骨質再生手術,
如何覆蓋拔牙傷口是一個難題

翻瓣及垂直切線的冠向重置手術(Coronally repositioned flap)可以勉強覆蓋區牙區,可是粘膜也會被拉上來,如果美觀受到影響,將來要在做一次根向重置手術(Apically repositioned flap),以及多次翻瓣手術的疤痕,這些也多會對審美有不利的影響。 拔牙後針對頰側骨缺損的再生手術,有些臨床醫師,採用再生膜覆蓋補骨區,翻瓣手術則只輕微移動瓣膜,只部份覆蓋再生膜,再生膜暴露在口腔內,讓上皮細胞爬上來,在兩週內覆蓋傷口,似乎也得到很好的結果(10)!
                      10.  Darby et al. Ridge preservation techniques for implant therapy 
                             JOMI 2009;24:260-271

臨床上除了再生膜完整性的維持之外,再生膜的穩定性,是否可以固位,不被瓣膜牽動,或者使用雙層再生膜,縫合的穩定性,許多因素均會對手術結果造成影響

上顎門牙牙根斷裂與頰側骨板的缺損與植牙審美贗復病例報告

主訴與檢查

中年女性,左正門牙頰側膿包與疼痛,x光及臨床疑似牙根斷裂(圖九)


圖九正門牙為兩顆牙冠,顏色,形態均不理想
x光顯示左門牙有斷裂的可能,還有側門牙與蛀牙的問題

初步的治療計畫

右側正門牙牙冠拆除,重作假牙
正門牙牙冠拆除,植牙與假牙
重補蛀牙
美白

審美考量

牙齒太短,顏色也需自然些,做數位審美設計(圖十,十一)


圖十  前牙笑容數位設計,牙齒切緣的確認


圖十  前牙笑容數位設計,顏面的考量

  植牙的考量

拔牙後先進行骨脊保存再生手術,等三個月愈合
進行植牙與同時補骨
結締組織移植
植牙臨時假牙
植牙贗復

臨床步驟

牙冠拆除(圖十二)


圖十二牙冠拆除後,可以見到骨板破壞與預期頰側萎縮的情形,
所以拔牙時同時翻瓣進行骨質再生手術

再生手術使用冷凍乾燥骨粉與可吸收再生膜,等待六個月之後,確認骨質足量後進形植牙手術(圖十三)



圖十三中間為三個月愈合,牙齦萎縮因補骨撐住,
所以看起來並不多,右圖為植牙後的X光



植牙後在打開植體時作了牙肉的移植,使正門牙兩邊的牙齦保持對稱與美觀(圖十四)



圖十四,右側正門牙與左側正門牙牙齦對稱,是審美的目標,
甚至植牙側還厚了一點,
中間圖示全瓷冠的內層冠,
中圖的左邊是電腦設計製作的支台與植牙接筍,
右圖是在X光下
檢查全瓷內冠的密合度


圖十五,左圖是左正門牙接上植牙接筍與製作二氧化鋯支台
中圖是臨時假牙,測試審美觀與病人的意見。咬合,發音,清潔
右圖是臨時假牙的笑容紀錄



圖十六左正門牙接上植牙接筍與製作二氧化鋯支台
右圖是真正的全瓷冠與牙齦的關係紀錄




圖十七,左圖是真正的全瓷冠與牙齦的關係紀錄
右圖是全瓷冠就定位後與牙齦的關係



圖十八,近照自然牙,經過樹脂修復,建立牙齦支撐,
自然牙與牙冠的近遠心轉折形態,朔造牙間乳頭
不要全部關閉牙間接觸面,留下牙間組織自然的空間

回診的紀錄


圖十九,一個月回診,牙齦慢慢的長滿,x光檢查


圖二十,之前之後,美白,將蛀牙修復,假牙形態,顏色改善


圖二十一,牙冠的頰側萌出形態,植牙側足夠的骨質與牙齦厚度的支撐
可減少笑容時的陰影


圖二十二,之前之後,咬合的情形


圖二十二,之前之後,回診的近照




圖二十二,回診的顏面審美與笑容


圖二十三,三個月回診的顏面審美與笑容,牙齦更多的長入齒間縫隙